Nieuwsbrief 2020-04

Vanaf maart heeft het Portaal meermalen een oproep gedaan om medicatie-incidenten te melden die zich hebben voorgedaan in samenhang met COVID-19. In deze nieuwsbrief doet het Portaal verslag hiervan. Verder wordt in de nieuwsbrief een onderzoek besproken dat het Portaal heeft uitgevoerd om meer inzicht te krijgen in de frequentie en de aard van medicatie-incidenten, die bij het Portaal worden gemeld.

COVID-19 gerelateerde medicatie-incidenten
Het Portaal voor Patiëntveiligheid heeft in de afgelopen maanden 35 meldingen ontvangen die COVID-19 gerelateerd zijn. Een groot deel van deze meldingen gaat over de veranderde organisatie van de zorg in het ziekenhuis om de COVID-19 patiënten te kunnen opvangen. De andere meldingen gaan over incidenten die normaal ook regelmatig voorkomen zoals het vergeten voor te schrijven, toe te dienen of af te tekenen van medicatie, het dubbel toedienen van medicatie en het aan een verkeerde patiënt toedienen van medicatie.

Nieuw op de IC
Een deel van de meldingen die gaan over de veranderde organisatie van de zorg in het ziekenhuis is veroorzaakt doordat andere zorgprofessionals op de IC kwamen werken. Zij zijn niet vertrouwd met de procedures en geneesmiddelen behorend bij deze afdeling. Zo is er een melding dat een patiënt een tienmaal te hoge dosering kreeg. De oorzaak van deze fout was dat de concentratie van de op de IC gebruikte infuusvloeistof hoger was dan op de afdeling waar de zorgmedewerker normaal werkte.

Effect op de rest van de zorg
Door de hoge werkdruk op de IC en de COVID-19-afdelingen was er minder tijd voor niet-COVID-patiënten, waardoor zorg later gegeven kon worden dan men had gewild. Zo is er een melding over een chirurgische patiënt waarvoor de medisch microbioloog vanwege een wondinfectie in consult was geroepen. Door drukte had deze geen tijd om te komen en kreeg de patiënt pas na een paar dagen antibiotica. Ook zijn er incidenten gemeld die het gevolg zijn van het feit dat de apotheek geen of minder opname- en ontslaggesprekken voerde. Hierdoor kregen patiënten niet de juiste medicatie of was niet de juiste informatie beschikbaar voor de arts.

Blijf incidenten melden
Bij een zeer snelle opschaling van de zorg is het niet vreemd dat er soms dingen anders verlopen dan gewenst. Het is wel belangrijk dat we van de incidenten leren, zodat we bij een toekomstige snelle opschaling niet weer dezelfde fouten maken. Het Portaal voor Patiëntveiligheid roept daarom op medicatie-incidenten te blijven melden zodat we beter in kaart kunnen brengen waar de risico’s liggen.

Medicatie-incidenten in de zorg
Om meer inzicht te krijgen in de frequentie en de aard van medicatie-incidenten, heeft het Portaal alle 800 medicatie-incidenten die in december 2019 zijn binnengekomen geanalyseerd. Van deze meldingen kwamen er 64 uit de openbare apotheek, 734 uit ziekenhuizen en twee uit de ouderenzorg. De medicatie-incidenten zijn onderverdeeld in een van de volgende hoofdthema’s van het medicatieproces: voorschrijven, bereiden, receptverwerking, medicatie pakken/etiketteren/afleveren, opslag/logistiek, toedienen, monitoring medicijngebruik en medicatieoverdracht.

De meeste medicatie-incidenten gebeuren tijdens het toedienen van medicatie: in 32,4% van de totaal geanalyseerde medicatie-incidenten. Van deze toedienfouten is 28,6 % van de incidenten het gevolg van het vergeten van toedienen van de medicatie, 18,9 % van het op een verkeerde wijze toedienen van de medicatie (bijvoorbeeld een onjuiste toedienwijze of onjuist toedientijdstip) en 11,6 % het gevolg van niet aftekenen met als gevolg dat het onduidelijk is of een geneesmiddel al dan niet is gegeven. De andere oorzaken van de toedienfouten betreffen onder meer toedienen van medicatie aan een verkeerde patiënt, toedienen van het verkeerde geneesmiddel en toedienen van een verkeerde hoeveelheid.

In 24,5% van de geanalyseerde meldingen liggen voorschrijffouten ten grondslag aan het medicatie-incident. Verreweg de meeste voorschrijffouten betreffen fouten in dosering of toedientijdstip in het voorschrift (34,7%). Ook wordt vaak vergeten een voorschrift te maken (28,1%) met als gevolg dat de patiënt niet de juiste medicatie krijgt of tijdig kan krijgen. Onduidelijke voorschriften vormen het probleem in 7,7% van de voorschrijffouten, denk hierbij aan voorschriften die niet compleet zijn, niet eenduidig te interpreteren zijn of niet aan de wettelijke eisen voldoen. Verdere oorzaken van voorschrijffouten zijn het voorschrijven van medicatie waarvoor een interactie, contra-indicatie of allergie bestaat, het voorschrijven van medicatie voor de verkeerde patiënt en het maken van een foutieve keuze (look-a like).

Geen of beperkte medicatieoverdracht is de oorzaak van 17,6% van de medicatie-incidenten. Verreweg de meeste medicatieoverdracht incidenten (26,2%) zijn het gevolg van een tekortkomende
overdracht binnen het ziekenhuis (tussen afdelingen, binnen één afdeling, tussen collega’s). Dit punt hangt samen met het onvoldoende of niet schriftelijk vastleggen van de overdrachtsinformatie (25,5%). In ruim 17,7% van de incidenten ligt een tekortkomende medicatieverificatie ten grondslag aan het medicatie-incident. De verdere incidenten op het gebied van medicatieoverdracht betreffen onder meer incidenten als gevolg van onduidelijke patiëntvoorlichting over het gebruik van de medicatie, incidenten die te maken hebben met het gebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis, en incidenten die het gevolg zijn van een tekortkomende overdracht tussen verschillende zorginstellingen, tussen eerste lijn en ziekenhuizen en andersom.